IPD: คู่มือ Patient Chart ผู้ป่วยในแบบละเอียด

การเข้าหน้า Patient Chart จาก IPD Dashboard #

วิธีใช้งานค่ะ #

1. กดเข้าหน้า IPD Dashboard เพื่อตรวจรายชื่อผู้ป่วยในที่กำลัง Admit อยู่ค่ะ
2. ใช้ตัวกรอง Ward, ห้อง, กลุ่มงาน หรือแพทย์ผู้รับผิดชอบ เพื่อหาผู้ป่วยให้เร็วขึ้นค่ะ
3. กดชื่อผู้ป่วยในตารางเพื่อเข้า Patient Chart ของผู้ป่วยรายนั้นค่ะ
4. ตรวจสอบ HN, AN, VN, Ward และแพทย์ให้ถูกต้องก่อนเริ่มบันทึกข้อมูลค่ะ

เมนูจัดการผู้ป่วยจากแถวรายชื่อ #

วิธีใช้งานค่ะ #

1. กดปุ่มจุดสามจุดท้ายแถวผู้ป่วยเมื่อต้องจัดการสถานะหรือการเคลื่อนย้ายผู้ป่วยค่ะ
2. เมนูนี้ใช้ย้ายเตียง ย้ายห้อง ย้าย Ward เปลี่ยนแพทย์ ลากลับบ้าน Discharge และ Refer Out ได้ค่ะ
3. ใช้เฉพาะเมื่อมีคำสั่งหรือเอกสารรองรับ และควรตรวจสอบข้อมูลก่อนยืนยันทุกครั้งค่ะ

โครงสร้างเมนู Patient Chart ส่วนบน #

วิธีใช้งานค่ะ #

1. หลังเข้าหน้า Patient Chart ให้ใช้เมนูซ้ายเพื่อเลือกงานที่ต้องบันทึกหรือทบทวนค่ะ
2. กลุ่มเมนูส่วนบนเป็นข้อมูลประวัติ, EMR, แพ้ยา, รายงาน, เอกสาร, รูปภาพ, Evaluation, Lab, Radiology, Medication, Home Med, Billing Summary และ Financial ค่ะ
3. ก่อนบันทึกข้อมูลทางคลินิกควรตรวจสอบข้อมูลผู้ป่วยและประวัติสำคัญจากเมนูเหล่านี้ก่อนค่ะ

โครงสร้างเมนู In-Patient Treatment #

วิธีใช้งานค่ะ #

1. กดกลุ่ม In-Patient Treatment เพื่อเข้าหน้างานรักษาผู้ป่วยในค่ะ
2. เมนูย่อยครอบคลุม Admit Note, Order, Pre-Admit Med, ค่าใช้จ่าย, Vital Sign, Neuro Chart, Treatment Plan, Surgery Order, Nurse Note, Kardex, eMar, Consult และ Summary ค่ะ
3. ใช้ลำดับเมนูให้สอดคล้องกับกระบวนการทำงานจริง ตั้งแต่รับไว้รักษา สั่งการรักษา ติดตามอาการ ให้ยา สรุปจำหน่าย และนัดติดตามค่ะ

Admit Note #

หน้านี้ใช้ทำอะไรค่ะ #

ใช้บันทึกข้อมูลรับผู้ป่วยไว้รักษาในโรงพยาบาล เช่น อาการสำคัญ ประวัติปัจจุบัน ประวัติอดีต ผลตรวจร่างกาย การวินิจฉัยเบื้องต้น และแผนรับไว้รักษาค่ะ

วิธีกดและใช้งานค่ะ #

1. กด Patient Chart แล้วเลือกเมนู Admit Note ค่ะ
2. ตรวจสอบข้อมูลผู้ป่วยบนแถบด้านบนให้ตรงกับผู้ป่วยที่กำลังดูแลค่ะ
3. กรอกข้อมูลรับไว้รักษาในพื้นที่ทำงานหลัก โดยเน้นข้อมูลที่จำเป็นต่อการรักษาต่อเนื่องค่ะ
4. บันทึกข้อมูลหลังตรวจทาน Diagnosis, Problem List และแผนการรักษาเรียบร้อยค่ะ

สิ่งที่ควรตรวจสอบก่อนบันทึกค่ะ #

1. อาการสำคัญและประวัติปัจจุบันต้องสอดคล้องกับเหตุผลการ Admit ค่ะ
2. Diagnosis และแผนการรักษาต้องตรงกับคำสั่งแพทย์ล่าสุดค่ะ
3. หากมีโรคประจำตัวหรือประวัติแพ้ยา ควรระบุให้ชัดเจนค่ะ

Order และ Progress Note #

หน้านี้ใช้ทำอะไรค่ะ #

ใช้บันทึกคำสั่งการรักษาและติดตามความก้าวหน้าของอาการผู้ป่วยระหว่างนอนโรงพยาบาลค่ะ

วิธีกดและใช้งานค่ะ #

1. เลือกเมนู Order / Prog Note ในกลุ่ม In-Patient Treatment ค่ะ
2. ใช้ส่วน Order สำหรับคำสั่งยา ตรวจ Lab ตรวจ Radiology หัตถการ หรือคำสั่งพยาบาลค่ะ
3. ใช้ส่วน Progress Note สำหรับสรุปอาการ การตอบสนองต่อการรักษา และแผนถัดไปค่ะ
4. ตรวจสอบวันที่ เวลา ผู้สั่ง และรายละเอียดคำสั่งก่อนบันทึกค่ะ

สิ่งที่ควรตรวจสอบก่อนบันทึกค่ะ #

1. คำสั่งต้องระบุรายละเอียดครบ เช่น ชื่อยา ขนาด วิธีใช้ ความถี่ และระยะเวลาเมื่อเกี่ยวข้องค่ะ
2. Progress Note ควรสะท้อนอาการล่าสุด ผลตรวจสำคัญ และแผนดูแลต่อเนื่องค่ะ
3. กรณีเปลี่ยนแผนรักษา ควรระบุเหตุผลให้ทีมสหวิชาชีพเข้าใจค่ะ

Pre-Admit Med และ Home Med #

หน้านี้ใช้ทำอะไรค่ะ #

ใช้ทบทวนและบันทึกรายการยาก่อน Admit และยาที่ผู้ป่วยใช้ประจำ เพื่อช่วยทำ Medication Reconciliation ค่ะ

วิธีกดและใช้งานค่ะ #

1. กดเมนู Pre-Admit Med / Home Med ค่ะ
2. ตรวจสอบรายการยาจากประวัติเดิม เอกสารนำส่ง หรือข้อมูลจากผู้ป่วยและญาติค่ะ
3. ระบุรายการยาที่ให้ใช้ต่อ หยุดใช้ ปรับขนาด หรือรอแพทย์ทบทวนค่ะ
4. บันทึกข้อมูลให้ทีมเภสัชกรรมและแพทย์ใช้ประกอบการสั่งยาในโรงพยาบาลค่ะ

สิ่งที่ควรตรวจสอบก่อนบันทึกค่ะ #

1. ต้องตรวจประวัติแพ้ยาและข้อห้ามใช้ยาก่อนยืนยันรายการค่ะ
2. ยาความเสี่ยงสูง ยาต้านการแข็งตัวของเลือด ยาเบาหวาน และยาความดันควรทวนเป็นพิเศษค่ะ
3. หากข้อมูลยาไม่ครบ ให้ระบุแหล่งข้อมูลและสถานะรอทบทวนค่ะ

Billing และค่าบริการ #

หน้านี้ใช้ทำอะไรค่ะ #

ใช้ดูและจัดการค่าบริการที่เกิดจากการรักษาผู้ป่วยใน เช่น ค่าห้อง ค่าเวชภัณฑ์ ค่ายา ค่าหัตถการ และบริการอื่นค่ะ

วิธีกดและใช้งานค่ะ #

1. เลือกเมนู Billing / ค่าบริการ ค่ะ
2. ตรวจรายการค่าใช้จ่ายที่ระบบดึงจากคำสั่งรักษาหรือรายการบริการค่ะ
3. เพิ่มหรือแก้ไขรายการบริการเมื่อมีสิทธิ์และหลักฐานรองรับค่ะ
4. ตรวจสอบสิทธิการรักษาและสถานะชำระเงินก่อนสรุปจำหน่ายค่ะ

สิ่งที่ควรตรวจสอบก่อนบันทึกค่ะ #

1. ค่าใช้จ่ายต้องสัมพันธ์กับรายการรักษาจริงและช่วงเวลาที่ให้บริการค่ะ
2. กรณีมีการยกเลิกคำสั่งหรือย้ายสิทธิ ต้องทวนรายการค่าใช้จ่ายอีกครั้งค่ะ
3. ควรประสานการเงินเมื่อพบรายการผิดปกติหรือค้างชำระค่ะ

V/S Record #

หน้านี้ใช้ทำอะไรค่ะ #

ใช้บันทึกสัญญาณชีพรายครั้ง เช่น อุณหภูมิ ชีพจร การหายใจ ความดันโลหิต Oxygen Saturation และคะแนนปวดค่ะ

วิธีกดและใช้งานค่ะ #

1. กดเมนู V/S Record ค่ะ
2. เลือกช่วงเวลาหรือเพิ่มรายการบันทึกตามรอบการพยาบาลค่ะ
3. กรอกค่าที่วัดได้ให้ครบตามแบบฟอร์ม และบันทึกหลังตรวจความถูกต้องค่ะ
4. หากค่าอยู่ในเกณฑ์ผิดปกติ ให้แจ้งทีมรักษาตามแนวทางของหน่วยงานค่ะ

สิ่งที่ควรตรวจสอบก่อนบันทึกค่ะ #

1. ค่าที่บันทึกต้องตรงกับเวลาเก็บข้อมูลจริงค่ะ
2. ค่า SpO2, BP, PR, RR และอุณหภูมิที่ผิดปกติต้องมีการติดตามหรือรายงานค่ะ
3. ควรบันทึก Pain Score หรือข้อมูลเสริมตามนโยบายของหน่วยงานค่ะ

V/S Chart #

หน้านี้ใช้ทำอะไรค่ะ #

ใช้ดูแนวโน้มสัญญาณชีพในรูปแบบกราฟหรือ chart เพื่อประเมินการเปลี่ยนแปลงของอาการผู้ป่วยค่ะ

วิธีกดและใช้งานค่ะ #

1. เลือกเมนู V/S Chart หลังมีข้อมูล V/S Record แล้วค่ะ
2. ดูแนวโน้มตามช่วงวันที่หรือเวลาที่ต้องการค่ะ
3. ใช้ข้อมูลประกอบการประเมินอาการ เช่น ไข้สูง ความดันตก หายใจเร็ว หรือออกซิเจนลดค่ะ
4. หากพบแนวโน้มแย่ลง ให้กลับไปตรวจ Order, Progress Note และแผนการรักษาที่เกี่ยวข้องค่ะ

สิ่งที่ควรตรวจสอบก่อนบันทึกค่ะ #

1. กราฟต้องมีข้อมูลตามรอบที่หน่วยงานกำหนดค่ะ
2. ค่าผิดปกติควรถูกติดตามต่อใน Nurse Note หรือ Progress Note ค่ะ
3. การตีความควรดูร่วมกับอาการผู้ป่วยและผลตรวจอื่นค่ะ

Neuro Chart #

หน้านี้ใช้ทำอะไรค่ะ #

ใช้บันทึกและติดตามอาการทางระบบประสาท เช่น GCS, รูม่านตา, motor response และอาการเปลี่ยนแปลงทาง neurological status ค่ะ

วิธีกดและใช้งานค่ะ #

1. เลือกเมนู Neuro Chart เมื่อผู้ป่วยต้องติดตามระบบประสาทค่ะ
2. บันทึกค่าตามรอบเวลาที่แพทย์หรือแนวทางหน่วยงานกำหนดค่ะ
3. เปรียบเทียบค่าแต่ละครั้งเพื่อดูแนวโน้มดีขึ้นหรือแย่ลงค่ะ
4. แจ้งแพทย์ทันทีเมื่อพบ GCS ลดลง รูม่านตาผิดปกติ หรืออาการทางระบบประสาทเปลี่ยนค่ะ

สิ่งที่ควรตรวจสอบก่อนบันทึกค่ะ #

1. ควรบันทึกเวลาและผู้ประเมินให้ชัดเจนค่ะ
2. ค่าที่ผิดปกติต้องสัมพันธ์กับการรายงานและแผนรักษาต่อค่ะ
3. กรณีผู้ป่วยได้รับยากดประสาท ควรระบุปัจจัยที่มีผลต่อการประเมินค่ะ

Treatment Plan #

หน้านี้ใช้ทำอะไรค่ะ #

ใช้กำหนดแผนการรักษา แผนติดตามอาการ แผนตรวจเพิ่มเติม และเป้าหมายการดูแลผู้ป่วยในค่ะ

วิธีกดและใช้งานค่ะ #

1. กดเมนู Treatment Plan ค่ะ
2. บันทึกปัญหาหลักของผู้ป่วยและแผนรักษาเป็นข้อ ๆ เพื่อให้ทีมดูแลต่อได้ง่ายค่ะ
3. ระบุแผนตรวจ Lab, Radiology, Consult, Medication หรือ Procedure ที่เกี่ยวข้องค่ะ
4. ปรับปรุงแผนเมื่ออาการหรือผลตรวจเปลี่ยนแปลงค่ะ

สิ่งที่ควรตรวจสอบก่อนบันทึกค่ะ #

1. แผนต้องสอดคล้องกับ Diagnosis และ Progress Note ล่าสุดค่ะ
2. ควรระบุเป้าหมายที่ติดตามได้ เช่น อาการดีขึ้น ไข้ลด รับประทานได้ หรือเตรียมจำหน่ายค่ะ
3. รายการที่ต้องติดตามต่อควรชัดเจนว่าใครเป็นผู้รับผิดชอบค่ะ

Surgery Order #

หน้านี้ใช้ทำอะไรค่ะ #

ใช้บันทึกคำสั่งที่เกี่ยวข้องกับการผ่าตัดหรือหัตถการในผู้ป่วยใน ตั้งแต่เตรียมก่อนผ่าตัดจนถึงคำสั่งหลังผ่าตัดค่ะ

วิธีกดและใช้งานค่ะ #

1. เลือกเมนู Surgery Order เมื่อมีแผนผ่าตัดหรือหัตถการค่ะ
2. ตรวจสอบชื่อหัตถการ วันที่ เวลา ห้องผ่าตัด และทีมที่เกี่ยวข้องค่ะ
3. บันทึกคำสั่งก่อนผ่าตัด เช่น NPO, เตรียมเลือด, Lab, Consent และยาที่ต้องให้หรือหยุดค่ะ
4. บันทึกคำสั่งหลังผ่าตัดและการติดตามอาการตามคำสั่งแพทย์ค่ะ

สิ่งที่ควรตรวจสอบก่อนบันทึกค่ะ #

1. ต้องตรวจสอบตัวผู้ป่วย หัตถการ และตำแหน่งผ่าตัดให้ถูกต้องค่ะ
2. Consent, ผลตรวจสำคัญ และแผนดมยาควรพร้อมก่อนส่งผู้ป่วยค่ะ
3. คำสั่งหลังผ่าตัดควรครอบคลุม Pain control, Antibiotic, Diet, Activity และ Wound care เมื่อเกี่ยวข้องค่ะ

Focus Note #

หน้านี้ใช้ทำอะไรค่ะ #

ใช้บันทึกเหตุการณ์สำคัญแบบ Focus Charting เพื่อสื่อสารปัญหา การประเมิน การดูแล และผลลัพธ์ของผู้ป่วยค่ะ

วิธีกดและใช้งานค่ะ #

1. กดเมนู Focus Note ค่ะ
2. ระบุ Focus หรือประเด็นหลัก เช่น ปวด แผล ไข้ หายใจลำบาก เสี่ยงพลัดตกหกล้ม หรือภาวะแทรกซ้อนค่ะ
3. บันทึกข้อมูลตามรูปแบบที่หน่วยงานใช้ เช่น Data, Action, Response ค่ะ
4. ทบทวนว่าบันทึกสะท้อนการดูแลจริงและอ่านต่อเนื่องได้ค่ะ

สิ่งที่ควรตรวจสอบก่อนบันทึกค่ะ #

1. Focus ควรเป็นปัญหาหรือประเด็นสำคัญที่ต้องติดตามค่ะ
2. Action ต้องระบุการพยาบาลหรือการประสานงานที่ทำจริงค่ะ
3. Response ต้องบอกผลลัพธ์หลังให้การดูแล ไม่ควรจบที่การทำกิจกรรมอย่างเดียวค่ะ

Nurse Note #

หน้านี้ใช้ทำอะไรค่ะ #

ใช้บันทึกการพยาบาลตามเวรหรือเหตุการณ์สำคัญ เพื่อให้ทีมทราบอาการ การดูแล และการเปลี่ยนแปลงของผู้ป่วยค่ะ

วิธีกดและใช้งานค่ะ #

1. เลือกเมนู Nurse Note ค่ะ
2. บันทึกอาการทั่วไป การประเมินพยาบาล การให้ยา การทำหัตถการ และการตอบสนองของผู้ป่วยค่ะ
3. ระบุเวลาและรายละเอียดสำคัญให้ทีมเวรถัดไปติดตามได้ค่ะ
4. บันทึกเพิ่มเติมเมื่อมีเหตุการณ์ผิดปกติ การแจ้งแพทย์ หรือการเปลี่ยนแผนดูแลค่ะ

สิ่งที่ควรตรวจสอบก่อนบันทึกค่ะ #

1. ข้อมูลต้องเป็นข้อเท็จจริง ชัดเจน และไม่ใช้ถ้อยคำกำกวมค่ะ
2. เหตุการณ์สำคัญต้องมีเวลา การดำเนินการ และผลลัพธ์ค่ะ
3. ควรสอดคล้องกับ V/S, Medication, Order และ Treatment Plan ค่ะ

Nutrition #

หน้านี้ใช้ทำอะไรค่ะ #

ใช้บันทึกและติดตามข้อมูลโภชนาการของผู้ป่วย เช่น อาหารที่ได้รับ การรับประทาน น้ำหนัก ความเสี่ยงด้านโภชนาการ และคำแนะนำค่ะ

วิธีกดและใช้งานค่ะ #

1. กดเมนู Nutrition ค่ะ
2. ประเมินภาวะโภชนาการและความสามารถในการรับประทานอาหารค่ะ
3. บันทึกแผนอาหารหรือคำแนะนำ เช่น อาหารเฉพาะโรค อาหารทางสายให้อาหาร หรือข้อจำกัดค่ะ
4. ติดตามผลการรับประทานและปรับแผนเมื่อมีปัญหาค่ะ

สิ่งที่ควรตรวจสอบก่อนบันทึกค่ะ #

1. ควรทวนโรคประจำตัวที่มีผลต่ออาหาร เช่น เบาหวาน ไต หัวใจ หรือความดันค่ะ
2. กรณีรับประทานได้น้อย น้ำหนักลด หรือเสี่ยงสำลัก ควรส่งต่อทีมโภชนาการหรือแพทย์ค่ะ
3. ข้อมูลโภชนาการควรสัมพันธ์กับ Treatment Plan และคำสั่งอาหารค่ะ

Treatment Tracker #

หน้านี้ใช้ทำอะไรค่ะ #

ใช้ติดตามสถานะงานรักษาและกิจกรรมที่ต้องทำ เช่น รายการตรวจ การให้ยา หัตถการ หรือรายการที่รอดำเนินการค่ะ

วิธีกดและใช้งานค่ะ #

1. เลือกเมนู Treatment Tracker ค่ะ
2. ตรวจรายการที่ระบบแสดงว่าดำเนินการแล้ว รอดำเนินการ หรือค้างติดตามค่ะ
3. ใช้ข้อมูลนี้ช่วยตรวจงานก่อนส่งเวรหรือก่อนจำหน่ายผู้ป่วยค่ะ
4. ประสานหน่วยงานที่เกี่ยวข้องเมื่อพบรายการค้างค่ะ

สิ่งที่ควรตรวจสอบก่อนบันทึกค่ะ #

1. รายการสำคัญต้องไม่ตกหล่นก่อนส่งเวรหรือ Discharge ค่ะ
2. หากรายการค้างเพราะถูกยกเลิก ควรตรวจสอบ Order และสถานะรายการให้ถูกต้องค่ะ
3. ควรใช้ร่วมกับ Nurse Note, Order และ Summary เพื่อปิดงานให้ครบค่ะ

Kardex #

หน้านี้ใช้ทำอะไรค่ะ #

ใช้เป็นแผนงานการพยาบาลและสรุปคำสั่งดูแลประจำวัน เพื่อให้ทีมพยาบาลเห็นงานที่ต้องทำต่อเนื่องค่ะ

วิธีกดและใช้งานค่ะ #

1. กดเมนู K Kardex ค่ะ
2. ตรวจรายการดูแลที่ต้องทำ เช่น Medication, V/S, Diet, Activity, Procedure, Wound care หรือ Nursing care ค่ะ
3. ใช้ Kardex ประกอบการส่งเวรและวางแผนงานในแต่ละช่วงเวลาได้ค่ะ
4. ปรับปรุงข้อมูลเมื่อแพทย์เปลี่ยนคำสั่งหรือมีแผนดูแลใหม่ค่ะ

สิ่งที่ควรตรวจสอบก่อนบันทึกค่ะ #

1. Kardex ต้องสะท้อนคำสั่งรักษาปัจจุบัน ไม่ใช่ข้อมูลเก่าค่ะ
2. งานต่อเนื่องต้องมีความถี่ เวลา และรายละเอียดที่ชัดเจนค่ะ
3. ก่อนส่งเวรควรทวนรายการค้างและรายการที่ต้องติดตามเป็นพิเศษค่ะ

eMar #

หน้านี้ใช้ทำอะไรค่ะ #

ใช้ตรวจและบันทึกการให้ยาผู้ป่วยในตามรายการยา เวลาให้ยา สถานะการให้ยา และเหตุผลกรณีงดหรือเลื่อนค่ะ

วิธีกดและใช้งานค่ะ #

1. เลือกเมนู eMar ค่ะ
2. ตรวจรายการยา ขนาดยา วิธีใช้ เวลาให้ยา และเส้นทางการให้ยาก่อนดำเนินการค่ะ
3. บันทึกสถานะหลังให้ยา เช่น ให้แล้ว งด เลื่อน หรือมีเหตุผลเฉพาะค่ะ
4. กรณีพบความคลาดเคลื่อน ให้ประสานแพทย์หรือเภสัชกรก่อนให้ยาค่ะ

สิ่งที่ควรตรวจสอบก่อนบันทึกค่ะ #

1. ต้องตรวจหลักการให้ยาถูกคน ถูกยา ถูกขนาด ถูกเวลา ถูกวิธี และบันทึกถูกต้องค่ะ
2. ยาความเสี่ยงสูงควรตรวจซ้ำตามแนวทางของโรงพยาบาลค่ะ
3. เหตุผลการงดหรือเลื่อนยาต้องบันทึกให้ทีมรักษาทราบค่ะ

Consult Request #

หน้านี้ใช้ทำอะไรค่ะ #

ใช้ส่งคำขอปรึกษาแพทย์หรือทีมสหวิชาชีพ และติดตามผลการตอบ consult ค่ะ

วิธีกดและใช้งานค่ะ #

1. กดเมนู Consult Request ค่ะ
2. เลือกหน่วยงานหรือผู้เชี่ยวชาญที่ต้องการปรึกษา พร้อมระบุเหตุผลค่ะ
3. ใส่ข้อมูลประกอบ เช่น Diagnosis, อาการสำคัญ ผลตรวจที่เกี่ยวข้อง และคำถามที่ต้องการคำตอบค่ะ
4. ติดตามสถานะการรับ consult และบันทึกผลตอบรับในแผนรักษาค่ะ

สิ่งที่ควรตรวจสอบก่อนบันทึกค่ะ #

1. เหตุผล consult ต้องชัดเจนเพื่อให้ผู้รับ consult ตอบได้ตรงประเด็นค่ะ
2. แนบหรืออ้างอิงผลตรวจสำคัญเมื่อจำเป็นค่ะ
3. หลังได้รับผล consult ต้องปรับ Treatment Plan หรือ Order ให้สอดคล้องค่ะ

Assessment และ Form #

หน้านี้ใช้ทำอะไรค่ะ #

ใช้เปิดแบบประเมินหรือแบบฟอร์มที่เกี่ยวข้องกับผู้ป่วยใน เช่น แบบประเมินความเสี่ยง แบบประเมินเฉพาะโรค หรือเอกสารตามมาตรฐานหน่วยงานค่ะ

วิธีกดและใช้งานค่ะ #

1. เลือกเมนู Assessment / Form ค่ะ
2. เลือกแบบฟอร์มที่ต้องใช้ตามประเภทผู้ป่วยหรือแนวทางของโรงพยาบาลค่ะ
3. กรอกข้อมูลตามหัวข้อในแบบฟอร์มและบันทึกให้ครบค่ะ
4. ทบทวนคะแนนหรือผลประเมิน แล้วนำไปใช้วางแผนดูแลต่อค่ะ

สิ่งที่ควรตรวจสอบก่อนบันทึกค่ะ #

1. ควรเลือกแบบฟอร์มให้ตรงกับบริบท เช่น Fall risk, Pressure injury risk หรือแบบประเมินเฉพาะทางค่ะ
2. คะแนนประเมินที่อยู่ในกลุ่มเสี่ยงต้องมีแผนดูแลต่อค่ะ
3. กรณีประเมินซ้ำ ควรบันทึกวันที่เวลาให้ชัดเจนค่ะ

Clinical Summary #

หน้านี้ใช้ทำอะไรค่ะ #

ใช้สรุปข้อมูลทางคลินิกระหว่างการรักษา เช่น Diagnosis, Course in hospital, ผลตรวจสำคัญ, การรักษาที่ได้รับ และสถานะปัจจุบันค่ะ

วิธีกดและใช้งานค่ะ #

1. กดเมนู Clinical Summary ค่ะ
2. รวบรวมข้อมูลจาก Admit Note, Progress Note, Order, Lab, Radiology และ Nurse Note ค่ะ
3. สรุปเฉพาะข้อมูลสำคัญที่ช่วยให้ทีมรักษาเข้าใจภาพรวมได้เร็วค่ะ
4. อัปเดตเมื่อมีการเปลี่ยนแปลงสำคัญหรือก่อนจำหน่ายผู้ป่วยค่ะ

สิ่งที่ควรตรวจสอบก่อนบันทึกค่ะ #

1. ข้อมูลสรุปควรตรงกับเวชระเบียนล่าสุดค่ะ
2. ควรหลีกเลี่ยงการคัดลอกยาวเกินจำเป็น และเน้นข้อมูลที่มีผลต่อการดูแลต่อค่ะ
3. หากมีภาวะแทรกซ้อนหรือเหตุการณ์สำคัญต้องระบุให้ครบค่ะ

D/C Summary #

หน้านี้ใช้ทำอะไรค่ะ #

ใช้สรุปจำหน่ายผู้ป่วยใน ประกอบด้วยเหตุผลการ Admit การวินิจฉัย การรักษา ผลลัพธ์ สภาพก่อนจำหน่าย ยากลับบ้าน และคำแนะนำค่ะ

วิธีกดและใช้งานค่ะ #

1. เลือกเมนู D/C Summary เมื่อเตรียมจำหน่ายผู้ป่วยค่ะ
2. ตรวจสอบ Diagnosis หลักและรองให้ถูกต้อง รวมถึง procedure หรือ complication ถ้ามีค่ะ
3. สรุป Course in hospital, Investigation, Treatment และ Condition at discharge ค่ะ
4. บันทึกยากลับบ้าน คำแนะนำ การนัดหมาย และแผนติดตามต่อค่ะ

สิ่งที่ควรตรวจสอบก่อนบันทึกค่ะ #

1. D/C Summary ต้องครบก่อนปิด visit หรือส่งข้อมูลต่อหน่วยงานที่เกี่ยวข้องค่ะ
2. ยากลับบ้านและคำแนะนำต้องตรงกับคำสั่งแพทย์ล่าสุดค่ะ
3. ควรระบุสัญญาณอันตรายที่ต้องกลับมาพบแพทย์เมื่อจำเป็นค่ะ

Follow up – After D/C #

หน้านี้ใช้ทำอะไรค่ะ #

ใช้บันทึกหรือติดตามแผนหลังจำหน่าย เช่น นัดตรวจซ้ำ การติดตามอาการ การเยี่ยมบ้าน หรือการประสานหน่วยบริการต่อเนื่องค่ะ

วิธีกดและใช้งานค่ะ #

1. กดเมนู Follow up – After D/C หลังสรุปแผนจำหน่ายค่ะ
2. ระบุวันนัด แผนติดตาม อาการที่ต้องเฝ้าระวัง และหน่วยงานที่รับช่วงต่อค่ะ
3. ใช้ข้อมูลนี้ช่วยให้การดูแลหลังออกจากโรงพยาบาลต่อเนื่องและไม่ตกหล่นค่ะ
4. ตรวจสอบว่านัดหมายและคำแนะนำถูกสื่อสารกับผู้ป่วยหรือญาติแล้วค่ะ

สิ่งที่ควรตรวจสอบก่อนบันทึกค่ะ #

1. วันนัดและสถานที่ติดตามต้องชัดเจนค่ะ
2. กรณีต้องเยี่ยมบ้านหรือส่งต่อ ควรระบุผู้รับผิดชอบและช่องทางประสานค่ะ
3. ควรบันทึกคำแนะนำสำคัญ เช่น การกินยา การดูแลแผล อาหาร และสัญญาณอันตรายค่ะ