การซักประวัติและประเมินอาการผู้ป่วยนอกในห้องตรวจ

Table of Contents

ใช้ทำอะไร
การเข้าใช้งาน
ส่วนประกอบสำคัญบนหน้า
การบันทึกข้อมูลระหว่างตรวจ
แท็บที่เกี่ยวข้อง
การบันทึกและจบการตรวจ
ข้อควรตรวจสอบก่อนบันทึก
ภาพประกอบเดิม

คู่มือนี้อธิบายการใช้งานหน้าซักประวัติและประเมินอาการผู้ป่วยนอกในห้องตรวจ สำหรับบันทึกข้อมูลก่อนและระหว่างการตรวจรักษา ตั้งแต่การตรวจสอบข้อมูลผู้ป่วย การรับทราบข้อมูลแพ้ยา การบันทึกสัญญาณชีพ การซักประวัติ การตรวจร่างกาย การส่งตรวจเพิ่มเติม การประเมิน การวินิจฉัย และการวางแผนการรักษา

ใช้ทำอะไร #

หน้าจอนี้เป็นหน้าหลักในแฟ้มผู้ป่วยสำหรับงานตรวจผู้ป่วยนอก ใช้รวบรวมข้อมูลที่จำเป็นต่อการตรวจรักษาในครั้งนั้น เพื่อให้แพทย์และทีมพยาบาลเห็นข้อมูลสำคัญต่อเนื่องในที่เดียว และส่งต่อขั้นตอนหลังตรวจได้ถูกต้อง

บันทึกน้ำหนัก ส่วนสูง รอบเอว ดัชนีมวลกาย ระดับความปวด และระดับความรู้สึกตัว
บันทึกสัญญาณชีพ เช่น ความดันโลหิต ชีพจร อุณหภูมิ อัตราการหายใจ และค่าออกซิเจนปลายนิ้ว
บันทึกอาการสำคัญ ประวัติการเจ็บป่วย และข้อมูลประกอบการประเมิน
บันทึกการตรวจร่างกาย การส่งตรวจเพิ่มเติม การประเมิน การวินิจฉัย และแผนการรักษา
กำหนดการส่งคิวต่อ เช่น ห้องยา การเงิน หรือหน่วยบริการที่เกี่ยวข้อง

การเข้าใช้งาน #

เปิดเมนู OPD แล้วเข้าสู่หน้าคิวห้องตรวจแพทย์
เลือกผู้ป่วยจากรายการคิวที่ต้องการตรวจ
ระบบจะแสดงแฟ้มผู้ป่วยและเปิดหน้าซักประวัติและประเมินอาการ
ตรวจสอบข้อมูลผู้ป่วย เลข HN/VN สิทธิ์การรักษา วันเวลารับบริการ และข้อมูลแจ้งเตือนก่อนเริ่มบันทึก
หากมีข้อมูลแพ้ยาหรือข้อความแจ้งเตือนสำคัญ ให้ตรวจสอบและรับทราบก่อนดำเนินการต่อ

ส่วนประกอบสำคัญบนหน้า #

แถบข้อมูลผู้ป่วย แสดงข้อมูลระบุตัวผู้ป่วย สิทธิ์การรักษา ข้อมูลการมาใช้บริการ และข้อมูลแจ้งเตือน
พื้นที่ซักประวัติ ใช้บันทึกค่าน้ำหนัก ส่วนสูง รอบเอว ดัชนีมวลกาย ระดับความปวด และสัญญาณชีพ
แท็บบันทึกข้อมูลการตรวจ ใช้สลับไปยังส่วนบันทึกการรักษา ตรวจร่างกาย ส่งตรวจเพิ่มเติม ประเมิน วินิจฉัย วางแผนการรักษา และสรุปข้อมูล
ตัวเลือกส่งต่อหลังตรวจ ใช้กำหนดว่าจะส่งผู้ป่วยต่อไปยังห้องยา การเงิน หรือจุดบริการอื่นหลังจบการตรวจ
ปุ่มบันทึกและจบการตรวจ ใช้บันทึกข้อมูลระหว่างทำงาน หรือบันทึกพร้อมเปลี่ยนสถานะว่าตรวจเสร็จแล้ว

การบันทึกข้อมูลระหว่างตรวจ #

เริ่มจากแท็บ ซักประวัติ เพื่อบันทึกข้อมูลร่างกาย สัญญาณชีพ และอาการเบื้องต้นของผู้ป่วย
ไปที่แท็บ บันทึกการรักษา เพื่อบันทึกอาการสำคัญ ประวัติการเจ็บป่วยปัจจุบัน ประวัติที่เกี่ยวข้อง และรายละเอียดเพิ่มเติมที่ต้องใช้ประกอบการรักษา
ไปที่แท็บ ตรวจร่างกาย เพื่อบันทึกผลตรวจร่างกายตามระบบที่เกี่ยวข้องกับอาการของผู้ป่วย
หากต้องส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการหรือรังสีวินิจฉัย ให้ใช้แท็บ การส่งตรวจเพิ่มเติม เพื่อบันทึกคำสั่งตรวจและข้อมูลประกอบ
บันทึก การประเมิน และ การวินิจฉัย ให้สอดคล้องกับข้อมูลซักประวัติ ผลตรวจร่างกาย และผลตรวจเพิ่มเติม
บันทึก แผนการรักษา เช่น การให้ยา การนัดติดตาม การส่งต่อ คำแนะนำผู้ป่วย และแผนดูแลต่อเนื่อง
ตรวจทานข้อมูลทั้งหมดก่อนกดบันทึก โดยเฉพาะข้อมูลแพ้ยา การวินิจฉัย แผนการรักษา และการส่งคิวต่อหลังตรวจ

แท็บที่เกี่ยวข้อง #

ซักประวัติ ใช้บันทึกข้อมูลร่างกาย สัญญาณชีพ และข้อมูลคัดกรองเบื้องต้น
บันทึกการรักษา ใช้บันทึกอาการสำคัญ ประวัติการเจ็บป่วย และรายละเอียดทางคลินิก
ตรวจร่างกาย ใช้บันทึกผลตรวจร่างกายตามระบบ
การส่งตรวจเพิ่มเติม ใช้จัดการข้อมูลการส่งตรวจที่จำเป็นต่อการประเมินและรักษา
การประเมิน ใช้สรุปความเห็นทางคลินิกก่อนลงการวินิจฉัยและแผนรักษา
การวินิจฉัย ใช้บันทึกโรคหรือภาวะที่วินิจฉัยจากการตรวจในครั้งนั้น
แผนการรักษา ใช้บันทึกแนวทางรักษา คำแนะนำ การนัดหมาย หรือการส่งต่อ
สรุปข้อมูลด้วย AI ใช้ช่วยสรุปข้อมูลจากการบันทึก เพื่อประกอบการตรวจทาน โดยผู้ใช้งานควรตรวจสอบความถูกต้องก่อนนำไปใช้เสมอ

การบันทึกและจบการตรวจ #

ตรวจสอบข้อมูลซักประวัติ สัญญาณชีพ และการบันทึกทางคลินิกให้ครบถ้วน
เลือกแพทย์หรือผู้ให้บริการให้ถูกต้องตามการตรวจจริง
เลือกตัวเลือกส่งต่อหลังตรวจ เช่น ส่งห้องยา ส่งการเงิน หรือส่งหน่วยงานอื่นตามกระบวนการของโรงพยาบาล
กด บันทึก เมื่อต้องการบันทึกข้อมูลไว้ก่อนและยังทำงานต่อ
กด บันทึกและตรวจเสร็จแล้ว เมื่อตรวจทานครบถ้วนและต้องการจบขั้นตอนการตรวจในห้องตรวจ

ข้อควรตรวจสอบก่อนบันทึก #

ข้อมูลผู้ป่วยและครั้งรับบริการถูกต้อง
มีการตรวจสอบข้อมูลแพ้ยาและแจ้งเตือนสำคัญแล้ว
สัญญาณชีพและข้อมูลซักประวัติสำคัญถูกบันทึกครบถ้วน
การวินิจฉัยและแผนการรักษาสอดคล้องกับข้อมูลที่บันทึก
การส่งคิวต่อหลังตรวจถูกต้องตามงานจริง เช่น ห้องยา การเงิน หรือหน่วยบริการที่เกี่ยวข้อง